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Désaffection. Avec 276 médecins pour 100 000 habitants, la Lorraine fait partie des régions
les moins bien dotées, tout comme le Centre. (photo Antoine Doyen)

« Tu ne veux pas finir ­médecin généraliste dans la Creuse, tout de même. » Cette ­réflexion, Cécile ­Renoux, chef de clinique dans un centre hospitalier universitaire (CHU) de Tours et généraliste près de Blois, l’a souvent ­entendue durant ses études. « L’image du métier évolue, mais les clichés persistent », ajoute-t-elle. D’après le rapport sur la médecine de proximité d’Elisabeth Hubert, seuls 2 964 postes de généralistes ont trouvé preneur sur les 3 632 à pourvoir au niveau national en 2010. Un écart qui prouve que le métier n’est plus aussi prisé.

A ce jour, 576 médecins généralistes libéraux exercent en Indre-et-Loire. Soit 100 médecins pour 100 000 habitants. Mais la ­répartition est déséquilibrée en faveur de l’agglomération tourangelle. On y trouve 144 médecins pour 100 000 habitants. Contre 56 pour 100 000 dans le reste du ­département. Donc trois fois moins. D’où le développement de secteurs déficitaires, dites zones blanches, lesquelles se situent surtout en milieu rural. Cathy Francino est interne en médecine. Originaire d’Ottawa, au Canada, elle vit en France depuis quelques années. Son premier stage, elle l’a fait à Montargis, une ­commune du Loiret. Elle dit spontanément que l’exercice en campagne ne lui convient pas. « Nous sommes étudiants en médecine, pas agriculteurs ! » Ces propos reflètent le point de vue de beaucoup d’étudiants. Le temps de leurs études, ceux-ci habitent en ville et ne sont pas prêts à quitter leur confort et leur qualité de vie. Mais ne pas vouloir travailler en campagne n’est pas la seule raison qui explique la désaffection pour la médecine ­générale. Cécile Renoux évoque une mutation des pratiques médicales. « Dans les années soixante-dix, nous avions des responsabilités plus ­importantes. Nous traitions les fractures par exemple. A présent, notre rôle est plus préventif. Pour des ­pathologies un peu plus graves, les patients vont d’eux-mêmes à l’hôpital. » Un constat qui amène à s’interroger sur le rôle des généralistes aujourd’hui. Est-il un simple intermédiaire ou un acteur à part entière du système médical ? Maureen Gérard exerce dans la zone blanche de Château-la-Vallière, à 35 kilomè­tres de Tours. Elle se perçoit « comme un intermédiaire de santé. Ce que je peux soigner, je le fais. Les cas pointus ou qui nécessitent du matériel, je les redirige vers l’hôpital. »

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Débordée. Dans cinq ans, trois médecins du secteur où exerce le Dr Gérard
partiront en retraite, sans perspective de remplacement. (Photo Romain De Oliveira)

Une spécialité mal considérée

De l’avis des étudiants, la médecine générale offrirait peu de perspectives. Malgré la loi de modernisation sociale de janvier 2002, qui en fait une spécialité, elle n’est bien souvent pas considérée comme telle, mais plutôt comme une discipline fourre-tout, où l’on voit peu de ­pathologies qui sortent de l’ordinaire. Mais Cécile Renoux n’hésite pas une seule seconde à défendre son métier : « Nous ne faisons pas de la bobologie tout de même. » Elle pointe du doigt le fait que « lors du passage des épreuves classantes nationales (ECN), à la fin de leur ­sixième année, les étudiants sont poussés à choisir les meilleures spécialités. » Conséquence : une baisse constante des effectifs des généralistes. Cumulée à la désaffection pour la campagne, les médecins des zones blanches se retrouvent surchargés de travail. Le Dr Maureen Gérard évoque le cas de collègues qui « ne sont pas loin de craquer. » Les patients pâtissent aussi de cette situation : plus leur médecin est débordé, moins il est facile d’obtenir un rendez-vous rapidement. Certains d’entre eux peuvent travailler près de soixante heures par semaine en moyenne. Des horaires et des sacrifices que les jeunes étudiants sont moins enclins à accepter. D’autant plus que le tarif moyen d’une consultation chez un spécialiste est de 70 euros, contre 23 euros pour les généralistes. Si l’on considère leur niveau d’études et leurs responsabilités, ceux-ci ont de quoi grincer des dents. « Il faut cent cinquante consultations par mois pour régler les charges. A la fin du mois, cela peut être difficile pour un jeune », explique le Dr Jean-Pierre Peigné, président de la Confédération des syndicats de médecins de la région Centre. Une simple table d’examens vaut près de 3 000 euros. « Et ne parlons pas de la comptabilité et du secrétariat », confie Cécile ­Renoux. Quand on est seul, le coût de l’installation en cabinet libéral a tendance à décourager. Mais pas seulement. Delphine Rubé remarque que ce type d’installation n’est pas encouragé par la formation. Celle-ci se ­déroule en grande majorité au sein des CHU, où le travail en équipe est privilégié. Se retrouver seul, sans aucun soutien, peut ­effrayer beaucoup de futurs praticiens. Et de nombreux étudiants assimilent la médecine libérale à un exercice solitaire. Résultat : sur cent étudiants qui sortent de leurs trois années d’internat, seuls huit font le choix de la médecine ­générale libérale. A ce sujet, Maureen Gérard évoque volontiers le cas d’une de ses collègues qui vit dans un village à proximité de Souvigné, mais qui exerce à Tours, dans un cabinet, avec d’autres praticiens pour ne pas se retrouver seule. Le Dr Paganelli, président de l’Ordre des médecins d’Indre-et-Loire, constate qu’il y a « un très faible renouvellement au sein de la profession ». Pour lutter contre cette peur de l’isolement, des projets de maisons de santé voient le jour. Plusieurs généralistes se regroupent dans un même pôle. Depuis peu, sont mises en place des ­maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) dans lesquelles différentes spécialités sont réunies. « Cette structure reproduit le schéma hospitalier. Une situation plus sécurisante », précise le Dr Paganelli. 

Vers un exercice groupé de la médecine

carte_france_densite.jpgLes MSP sont une des mesures qui pourrait inciter les jeunes médecins à s’installer en milieu rural. Dans le ­Lochois, la comm­une de Pellevoisin devrait prochainement ­accueillir un établissement de ce type. « Une ­dizaine de praticiens se sont engagés. Une orthophoniste vient d’ouvrir son cabinet », indique Claude Roux, le maire de la ­commune, à La Nouvelle République. Une solution pour combattre la ­désertification médicale, « à condition que ce soient les médecins qui décident de l’implantation des maisons de santé ». Le Dr Paganelli pense que « les maires veulent garder des médecins dans des communes faiblement peuplées. Reste à savoir si le nombre de consultations sera suffisant pour leur assurer un revenu ­décent ». Seize projets de MSP sont actuellement à l’étude dans la région Centre.
Une nouvelle vision du système de santé se dessine. L’idée d’une médecine générale salariée, impensable il y a encore quelques années, germe au sein de la profession. « Cela pourrait être une solution », reconnaît même le président de l’Ordre des médecins d’Indre-et-Loire. D’autres confrères le rejoignent : « Auj­o­u­r­d’hui, un tiers des jeunes médecins souhaitent avoir des horaires fixes », explique un médecin tourangeau. Le Collectif inter associatif sur la santé (Ciss) regroupe une trentaine d’associations. Son rôle est, entre autres, d’observer les transformations du système de santé. Son rapport, ­publié en novembre 2010, met en avant une solution pour contrebalancer l’inégale répartition des médecins sur le territoire : copier le système qui régit l’installation des pharmacies. Une carte détermine en effet les implantations des officines afin de les ventiler logiquement sur tout le territoire. Certains pays, comme ­l’Allemagne ou la Suisse, l’ont adopté pour les médecins. Marc Paris, responsable communication du Ciss, tempère : « Une obligation d’installation n’est pas facile à imaginer. Il est possible d’envisager des quotas, mais les syndicats seront réticents. Il sera difficile de faire changer les choses. » 

Aucune mesure ne suffira, à elle seule, à résoudre le malaise des généralistes. Le monde médical a tendance à privilégier les actes techniques. Cette évolution a déconsidéré le rôle du généraliste, dont la pratique repose davantage sur l’humain. Il peine à retrouver sa place d’antan.

R. D., S. L. et M. T.